Profilassi - Chemioprofilassi - Infettivologo

PROFILASSI

La Malaria   può essere prevenuta utilizzando una Profilassi specifica (più propriamente definita chemioprofilassi) ed

una Profilassi aspecifica.

In realtà, qualora si dovesse scegliere di seguire un regime farmacologico, si dovrebbe sempre ricordare che la profilassi aspecifica non deve essere abbandonata ma che la maggiore protezione si ottiene con la combinazione della profilassi aspecifica e della chemiopriofilassi.

La necessità o, meglio sarebbe dire, l’opportunità di utilizzare soltanto la profilassi aspecifica o la chemioprofilassi (associata come detto a quella aspecifica) è compito di un medico specialista che abbia conoscenza non solo delle variabili del viaggio (che vedremo successivamente) ma sopratutto della malattia, delle condizioni ambientali collegate all'attività della zanzara Anopheles e soprratutto
dei farmaci che dovranno essere prescritti, delle interazioni farmacologiche con altri farmaci, cioè in definitiva di un medico con comprovata esperienza della materia.

CRITERI PER VALUTAZIONE DELLA CHEMIOPROFILASSI

Non esiste il miglior regime terapeutico in senso assoluto (ritenendo per assurdo che questo coincida conl'ultimo
farmaco in commercio).

Il medico specialista deve tenere presente molte variabili e sulla base di queste prescrivere il regime terapeutico più adeguato cioè

deve "ritagliare" la chemioprofilassi individualmente.

Quali sono le varibili da dover tenere in conto?

1) La destinazione: La Nazione e addirittura la Provincia che si andrà a visitare,
   potendo cambiare le condizioni anche all’interno del singolo Paese.

2) Le caratteristiche del viaggio : La tipologia , il  motivo, le attività che verranno verosimilmente espletate durante il viaggio.

3) Le caratteristiche del soggiorno: struttura/ambiente.

4) Valutare il rischio di trasmissione nel Paese e nell’area visitata (Trasmissione locale) anche in base alla stagionalità.

5) Epidemiologia nazionale e locale della malaria:  cioè valutazione della prevalenza  del Plasmodium e quali sono i Patterns di
   resistenza del Plasmodium in quell’area.

6) Valutare le condizioni particolari quali ad esempio l’ età pediatrca o la gravidanza.

7) Valutare le condizioni individuali: Patologie pregresse e/o attuali.

8) Eventuali allergie farmacologiche.

9)  Le possibili interazioni farmacologiche con farmaci già assunti dal viaggiatore.  
   
10) Possibilità di effetti collaterali.

11) Stato di immunità nei confronti della malaria.

12) Stati di immunodeficenza (immunodeficienza primitiva o secondaria).

13) Compliance del viaggiatore al regime chemioprofilattico proposto.

CONSIDERAZIONI SULLA CHEMIOPROFILASSI

Nessun farmaco usato per la profilassi è protettivo al 100% nei confronti della Malaria; la protezione nei confronti della malattia può essere aumentata associando alla Chemioprofilassi le misure di “profilassi aspecifica”.

Deve comunque essere ricordato che anche qualora il farmaco antimalarico non prevenga completamente la malattia, esso fa sì che la stessa si presenti in forme cliniche più lievi.

Al tempo stesso non devono essere dimenticati i “pericoli” insiti nella Chemioprofilassi: la possibilità di dilazionare i sintomi dell’infezione facendo sì che il viaggiatore (e/o il medico) possano incorrere nell’errore di non collegare la sintomatologia lamentata con il viaggio effettuato.

Altro “pericolo” è rappresentato dalla possibilità di forme “frustre” cioè una sintomatologia più lieve che non viene attribuita dal medico (soprattutto se non specialista della materia) al viaggio e quindi incorrere nella misdiagnosi orientandosi verso altre patologie con l’unico risultato di perdere tempo utile per la cura del paziente.

In definitiva il viaggiatore deve prestare la massima attenzione alla comparsa di sintomi (febbre, ma anche diarrea) che compaiano entro 7-30 giorni dal rientro da un viaggio in un Paese dell’area tropicale o sub tropicale endemico per la malaria, ma al tempo stesso non deve dimenticare che i sintomi potrebbero comparire anche dopo 30 giorni dal rientro o addirittura con un maggior lasso di tempo soprattutto se è stata effettuata una Chemioprofilassi.

PERTANTO IL VIAGGIATORE IN PRESENZA DI TALI SINTOMI DEVE EFFETTUARE UNA VISITA DA UN MEDICO SPECIALISTA DELLA MATERIA.
ESCLUDERE LA MALARIA E’ LA PIETRA MILIARE DELLA SICUREZZA: LA FEBBRE DA MALARIA PUO’ RAPPRESENTARE UNA DELLE POCHE CAUSE DI “URGENZA TROPICALE.”

Un altro aspetto molto importante che troppo spesso viene trascurato o sottaciuto è la necessità di sconsigliare il viaggio in area endemica
per la malaria a tutte le donne gravide o che intendono avere una gravidanza e nei successivi mesi, a tutti i bambini (verosimilmente di età
inferiore a 14 anni )  per la possibilità di quadri clinici molto gravi in tali gruppi.

FARMACI UTILIZZATI IN PROFILASSI

Praticamente quasi tutti i farmaci utilizzabili in terapia entrano nel “bagaglio” della chemioprofilassi; i più usati e meglio conosciuti in chemioprofilassi sono i seguenti:

CLOROCHINA  5 mgr/Kg /settimana

PROGUANILE  200 mgr/die

CLOROCHINA + PALUDRINE    3000 mgr/sett. + 200 mgr die

DOXICLINA 100 mgr die

MEFLOCHINA  250 mgr/sett (Attenzione all’età o meglio al peso corporeo)

ATOVAQUONE/PROGUANIL  250/100 mgr die (Attenzione all’età o meglio al peso corporeo).

Altri farmaci sono meno noti nella pratica quotidiana ma con varie esperienze nella letteratura internazionale e sono rappresentati da:,

PRIMACHINA  30 mgr (A.) 15 (B.) die X 12 - 20 sett.

TAFENOCHINA  400 mgr/sett. fino a 13 sett.

AZITROMICINA 500 mgr die X2 gg + 250 mgr X 7-28 gg

Ricordiamo in maniera molto schematica gli schemi di chemioprofilassi più utilizzati rimandando alle linne guida per ulteriori approfondimenti


Sia la Clorochina che la Meflochina possono soddisfare la accettabilità (compliance) del viaggiatore perché  si devono assumere settimanalmente; si raccomanda di iniziare l’assunzione del farmaco 1 - 2 settimane prima dell’arrivo in area malarica proseguita durante il soggiorno fino a 4 settimane dopo aver lasciato l’area a rischio di malaria.

Per quanto riguarda la Meflochina può essere utilizzato uno schema accelerato.

Molti farmaci altresì necessitano di assunzione quotidiana: il Proguanile, la Doxiciclina, l’Atovaquone/Proguanile e la Primachina: l’assunzione va iniziata 2 giorni prima di arrivare in area malarica e va continuata per tutto il soggiorno fino a 1 -4 settimane (a seconda del farmaco utilizzato) dopo aver lasciato l’area malarica.

CHEMIOPROFILASSI SECONDO LE AREE

Il rischio di contrarre la malaria viene classificato sulla base di due variabili: il tasso di trasmissione e la reistenza farmacologica.

Si sono così distinte tre aree: la A, la B, la C